I disturbi alimentari

Premessa

Il presente elaborato sui disturbi alimentari è il frutto del lavoro svolto durante i seminari organizzati dall’Associazione Paolo Saccani nel 2010-2011 sulla psicoterapia psicoanalitica della coppia e della famiglia. Si tratta di una sintesi di alcuni testi, riportati in bibliografia, da noi approfonditi e discussi in riferimento alla personale esperienza clinica con pazienti che presentano tali disturbi.

Introduzione

Non è possibile affrontare le problematiche inerenti al comportamento alimentare senza inserirle in un contesto relazionale. Il bambino che mangia, non mangia, fa capricci, comunica qualcosa alla madre, di frequente esprime il bisogno di procrastinare la propria dipendenza.

Alla base dei disturbi del comportamento alimentare sembra esserci il mancato passaggio da una fase nella quale il bambino molto piccolo è totalmente dipendente dalla madre, ad una fase nella quale questo bisogno primario deve cedere il passo ad un bisogno di relazione molto più ampio.

Il problema alimentare diventa così l’espressione di un disagio familiare; l’espressione di una difficoltà di separazione tra madre e figlio, tra genitori e figlio. Esprime la presenza di relazioni regressive che mantengono i figli nel ruolo di piccoli perché la loro crescita e la loro individuazione sono un pericolo per la coppia.

Il sintomo alimentare del figlio diventa l’espressione di un conflitto di individuazione in una famiglia che si mostra compatta, senza conflitti apparenti, con difficoltà di separazione.

L’equilibrio della famiglia, fondato sulla presenza di qualcuno da curare, è minacciata dalla crescita dei figli, in particolare dal loro desiderio di emancipazione, di andare lontano, avere un fidanzato e così via. La relazione di coppia si è impoverita poiché basata sull’accudimento dei figli e il sintomo alimentare rappresenta allora la garanzia della continuità dell’esperienza emotiva posseduta che è, nel bene e nel male, il cardine della vita psichica.

Vedremo, quindi, figli in difficoltà a esprimere una identità differenziata dai propri genitori, che vivono una rabbiosa impossibilità a manifestare opinioni e scelte e altri figli bloccati e confusi dalla mancanza di barriere generazionali e dunque, da entrambe le parti, in difficoltà per la violazione dei confini individuali. Tutti faticano a procedere nel ciclo evolutivo attraverso il processo di separazione-individuazione, pena la perdita della conferma di una relazione parentale rassicurante e protettiva.

Il disturbo alimentare può essere considerato una soluzione di adattamento, ma è, al contempo, un elemento di crisi che altera l’equilibrio rigido, precostituito, della famiglia. Se tale soluzione diventa distonica, allora può rappresentare l’opportunità di un cambiamento e qui si inserisce l’intervento psicoterapeutico a sostegno della famiglia, della coppia e del singolo.

Il comportamento alimentare consta di aspetti innati e acquisiti, è determinato da aspetti psicologici (intrapsichici e relazionali) sociologici, culturali.

In generale si rilevano:

  • Modificazioni dell’atteggiamento verso l’obesità o la magrezza nel corso della storia.
  • Digiuno quale forma di ricerca della purezza nelle varie religioni o come strumento di protesta e/o ricatto (ad es. suffragette, nella cultura orientale il digiunare contro qualcuno).
  • La mancanza di casi di anoressia in paesi sottosviluppati.
  • La maggior presenza di individui grassi nelle classi meno abbienti nella società attuale.

Fattori di fondamentale importanza per l’insorgenza di disturbi del comportamento alimentare riguardano la difficoltà a distinguere la fame da altre sensazioni fisiche e la convinzione di non poter padroneggiare la propria vita.

Quadro storico

Dal quadro storico dei lavori sull’anoressia, nei diversi autori, scaturiscono 5 linee di tendenza che vedono l’anoressia come:

  • affezione endocrinologica: insufficienza ipofisaria;
  • malattia neurologica cerebrale: malfunzionamento ipotalamo;
  • affezione psicosomatica: malattia che colpisce sia il corpo sia la psiche;
  • comprensione dinamica dell’anoressia;
  • classificata nelle affezioni psichiatriche: come entità distinta o come sintomo in altre sindromi più generali (demenza precoce, schizofrenia, isteria, depressione…).

Freud: anoressia sintomo di conversione e rimozione dell’erotismo orale.Presenza del disgusto quale difesa destinata ad ostacolare le pulsioni sessuali.

Abraham: nello stadio orale cannibalico l’attività sessuale è fusa con l’ingestione alimentare o fantasmatica; lo scopo sessuale è l’incorporazione dell’oggetto: amare qualcuno equivale a mangiare qualcosa di buono. Le persone fissate a questo genere di funzionamento del piacere infantile soffrono sempre di gravi perturbazioni nel campo sessuale: l’istinto nutritivo e la sessualità restano incatenati l’uno all’altra. La libido non trova più il suo cammino verso l’oggetto animato, ma cerca la sua soddisfazione principale per l’intermediario della suzione: “un organismo utilizzato in maniera eccessiva come zona erogena, non riesce più a realizzare le funzioni restanti”.

Klein: a partire dalle posizioni, schizoparanoide e depressiva, che caratterizzano il primo anno di vita, distingue la paura paranoide di assorbire sostanze distruttrici, pericolose per l’interno del corpo, dalla paura depressiva di distruggere gli oggetti buoni esterni mordendoli, o di mettere in pericolo l’oggetto buono interno, introducendovi dal di fuori sostanze cattive.

Per Fenichel la bulimia è una forma di tossicomania senza droga: “in questa affezione, nessuno spostamento ha trasformato l’oggetto originale di lotta per l’ottenimento simultaneo della sessualità e dell’autostima…Nei casi più gravi il mangiare può restare il solo interesse che lega la persona alla realtà”.

Hilda Bruch si chiede cosa sia accaduto in questi pazienti che abbia fatto sì che intendano o fraintendano le loro sensazioni fisiche permettere esitando in un abuso della funzione nutritiva che finisce per essere una risposta a complessi problemi emozionali e interpersonali.

Di solito i particolari che si scoprono sono di lieve entità (non si evidenziano rifiuti o abbandoni da parte delle madri) e l’aspetto fondamentale è se le risposte ai bisogni del bambino sono state appropriate o se gli è stato imposto ciò che la madre credeva, spesso erroneamente, necessario.

Occorrono risposte appropriate ai segnali provenienti dal bambino nella sfera biologica,intellettiva, sociale ed emotiva affinché il bambino possa raccogliere il materiale di costruzione rilevante allo sviluppo della sua autoconsapevolezza ed efficacia. Nello specifico si focalizzano:

  • gli aspetti principali di interazione madre-bambino come l’orario dei pasti, la quantità del cibo, il modo in cui la madre tratta le preferenze del bambino, la velocità di ingestione.
  • la necessità di rifiutare il corpo per rifiutare in effetti la madre, alla quale quel corpo appartiene.
  • Le possibili configurazioni di relazione madre-bambino sono:
  • bambino partecipante attivo corrispondenti a madri sensibili ai segnali;
  • madri che danno troppo da mangiare affinché il bambino dorma e non richieda la loro attenzione (grandi obesi);
  • pasti ritardati eccessivamente che corrispondono a bambini denutriti;
  • madri turbate nel loro equilibrio che fruttano infelici esperienze alimentari e carattere forzato dell’alimentazione.

Il modo di dar da mangiare al bambino diventa un insieme di messaggi che informano il bambino su cosa la mamma pensa di lui.
Il bambino obeso si costituisce come bene prezioso a cui si devono cure, cui si nega il riconoscimento dell’individualità, con genitori del proprio sesso con cui sono difficili identificazioni, con limiti generazionali non rispettati e incapacità dei genitori di stabilire confine fra sé e i bambino stesso. Modelli di interazione familiare ai quali il paziente partecipa in forma attiva.
Anoressia viene ricollegata a madri incapaci di creare atmosfera di calore, richiedenti sul piano delle prestazioni scolastiche e del comportamento esemplare.

I segni di un interscambio perturbato sono meno ovvi nell’anoressia mentale primaria, che si manifesta frequentemente in giovani la cui infanzia è stata spesso, a dire dei genitori, esente da difficoltà.

Bambini molto stimolati sui quali gravano grandi aspettative accompagnate da insufficiente incoraggiamento e rafforzamento dell’auto espressione; a queste condizioni non si sviluppa la fiducia nelle proprie risorse, bensì un obbediente conformismo e compiacimento che con la crescita si trasforma in negativismo indiscriminato, sintomo psicologico più manifesto una volta insorta la malattia.

Nell’anoressia legata a tematiche edipiche si osserva il rifiuto della sessualità e la ricerca di un’identità basata sul rispetto sé. Si riscontra frequentemente un disturbo nella rappresentazione dell’immagine corporea. È come se la paziente allo specchio dicesse: “mi guardo allo specchio ma questa immagine magra non riesco a tenerla a mente, dopo un po’ dentro di me sento di essere più grossa di così, qualunque cosa si dica di me”.

L’anoressia mentale dimostra come l’odio ed il disprezzo di sé non siano effettivamente legati all’eccedenza ponderale ma ad un qualche problema di insoddisfazione interiore. La discesa ponderale non dà la sicurezza interiore ricercata, la parabola discendente continua.

Nell’anoressia mentale atipica i pazienti invece si lamentano della perdita ponderale, non vorrebbero che accadesse ma tuttavia apprezzano il loro deperimento come mezzo di coercizione verso gli altri. Spesso si riscontra il desiderio di rimanere infermi al fine di perpetuare la dipendenza.

Nell’adolescenza si ha l’impossibilità di edificare una identità che integri la trasformazione del corpo e la sessualità. Le funzioni alimentari sono trasformate al servizio della lotta contro la fame e della lotta contro l’immagine del corpo.

Nella relazione anoressica la madre programma il suo bambino secondo le proprie richieste: la situazione di apprendimento è dunque falsata dal fatto che il bambino risponde solo ai bisogni della madre e non ai propri. In particolare sono le emozioni corporee della madre che prevalgono su quelle del bambino, portando così alla malformazione e alla disconoscenza dei limiti del suo Io, del senso dell’identità e dell’immagine del corpo.

Thomä (1961): l’anoressia è una perturbazione della relazione d’oggetto. A partire dal ritiro dell’investimento degli oggetti, egli descrive la regressione significativa che rappresenta la rinuncia agli stadi genitali mentre si instaura la prevalenza delle rappresentazioni dominate dai contenuti orali.

È attraverso un ritiro autistico che una certa autonomia viene acquisita e appare nel comportamento. Questa deve essere considerata come una lotta contro la dipendenza nei riguardi del corpo e degli oggetti. Un conflitto si instaura fra l’Io corporeo – ripugnante – e l’Ideale dell’Io – puro – assessuato. Gli anoressici hanno sempre fame e sono sempre scontenti in funzione del carattere insolubile del conflitto.

Mantenendo insolubile il conflitto gli anoressici si oppongono al loro desiderio di fusione con la madre, e se evitano le relazioni esterne, è per salvaguardare i limiti del loro Io. In questa prospettiva si può capire che il vomito clandestino possa servire ad annullare gli effetti della soddisfazione della fame o negarli.

L’ambivalenza orale agisce ugualmente nella cura: queste malate evitano tanto un transfert negativo che un transfert positivo, negano la malattia e tentano di indurre il terapeuta a negarla ugualmente, a lasciarsi manipolare verso un’attitudine di buona madre gratificante.

Selvini Palazzoli (1963): l’anoressia mentale è un conflitto univoco, costante, preciso, combattuto per lo più a livello della coscienza: assumere o non assumere cibo, diventare o non diventare grassa. Ne consegue un senso paralizzante di impotenza, collegato al terrore di perdere il controllo sui propri istinti orali ed essere travolti dal proprio impulso iperfagico.

Gli innumerevoli comportamenti nei riguardi del cibo rappresentano atteggiamenti e adattamenti alle diverse condizioni ambientali: quanto più l’ambiente risulta incomprensivo, tanto più le malate si fanno enigmatiche, astute, dissimulate: ad un ambiente ipocondriaco corrisponde una giustificazione ipocondriaca, ad un ambiente infido una simulazione astuta, ad ambiente sopraffacente, una passiva acquiescenza al cibo e manovre segrete per eliminarlo; ad ambiente apertamente ostile, un netto rifiuto senza giustificazione, e così via. Nel quadro clinico dell’anoressia mentale, si configura quindi in modo nettamente tipico, una spinta all’emaciazione come unica difesa attiva dell’Io; una cosciente volontà di inanizione come unica possibilità della propria esistenza, anche se dissimulata e mascherata sotto vari pretesti, cui consegue indifferenza al proprio grave decadimento fisico senza alcuna tendenza a porvi rimedio. (non coscienza della malattia e ostilità al trattamento terapeutico).

Psicosi monosintomatica

L’anoressia mentale è un fenomeno che interessa la psicologia dell’Io, uno stato dell’Io. L’esperienza precoce che il bambino fa della propria impotenza e incapacità a procurarsi mezzi vitali, costituisce un fattore di fissazione al sentimento di impotenza orale.
Il soggetto anoressico sarebbe fissato all’oralità nel senso di un’esperienza peculiare (offesa empatica) ove il sentimento di insicurezza e svalorizzazione è originato dall’incontro tra la vitale avidità del lattante e la situazione conflittuale della nutrice nei riguardi della nutrizione e della biologicità.

In fase anale, questa impotenza orale spinge il soggetto a un certo controllo del corpo e degli istinti, ma può ancora dire no, sfidare gli adulti e utilizzare varie forme di aggressività. Le aspirazioni narcisistiche di questa fase si rivolgono alla padronanza del corpo, degli istinti e degli oggetti: il disagio nasce dalla sensazione della propria impotenza, incapacità e debolezza e dall’angoscia per la perdita di controllo sugli impulsi libidici (proibiti) e sugli oggetti.

In questa posizione si trova la maggioranza dei soggetti affetti da anoressia mentale: in essi la motivazione del potere si è esasperata patologicamente in desiderio di potenza, che permane però nell’Io e si esercita sul corpo.

Se il soggetto ha raggiunto la fase genitale il quadro è un po’ diverso; in questo stadio le aspirazioni narcisistiche sono legate alla situazione competitiva edipica: è il desiderio di essere ammirati, forti, vittoriosi. L’anoressia mentale interviene quando la paura di essere battuti e ridicolizzati sembra concretizzarsi; l’Io si sente troppo debole e previene l’inevitabile, ma la difesa, a causa della peculiare esperienza di de-valorizzazione orale, è organizzata su modi regressivi. La nuova immagine ideale di sé, della propria eccellenza, è anti-orale, concentrata sul simbolismo arcaico di una eccezionale incorporeità (competizione ascetica).

E’ un’organizzazione difensiva centrale, un costituente essenziale dell’Io legato ad una alterata percezione del sé che si trova solo nei processi psicotici. Nelle anoressie gravi l’Io non lotta in modo nevrotico contro l’idea che lo domina (non coscienza della malattia, rifiuto di ausilio terapeutico, rifiuto di collaborazione psicoterapica). Si può parlare quindi di psicosi monosintomatica, ove la psicosi si sostanzia nell’idea dominante di annullamento corporeo per mezzo del rigetto dell’oralità.

La parte inaccettabile del sé non viene proiettata nel mondo esterno ma identificata nel proprio corpo (persecutore-perseguitato); il conflitto non viene proiettato nell’ambiente, ma rimane nello spazio intrapsichico, irrimediabilmente scisso, salvando però il corredo della socializzazione (a differenza della psicosi schizofrenica).

In effetti l’anoressica mentale, nella sua lotta contro il suo corpo, si gratifica più ampliamente dello schizofrenico: i suoi meccanismi di difesa danno all’Io l’illusione del controllo, riduce i sentimenti di impotenza e di colpa, limita i rapporti interpersonali extrafamiliari che sono fortemente ansiogeni (come l’erotismo), domina le persone significative.

Criteri diagnostici del DSM-IV per l’anoressia nervosa

  • Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e la statura.
  • Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso.
  • Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale condizione di sottopeso.
  • Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi.

Sottotipi:

  • Con restrizioni: nell’episodio attuale il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi).
  • Con abbuffate/condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi).

Le complicanze mediche dell’AN sono: cardiovascolari (ipotensione arteriosa, riduzione del volume cardiaco, prolasso della mitrale, aritmie, anomalie all’ECG), metaboliche (ipopotassiemia, iposodiemia, ipofosfatemia, ipomagnesemia, ipocalcemia, ipercolesterolemia), endocrine (amenorrea, ipoglicemia, sensibilità al freddo, osteopenia, osteoporosi), ematologiche e immunologiche (anemia, piastrinopenia, leucopenia con linfocitopenia, compromessa immunità cellulo-mediata), gastrointestinali (ridotta motilità gastrica, stipsi, danno epatico e pancreatico, erosioni dell’esofago e dello stomaco), dermatologiche (cute secca e squamosa, lanugo, caduta dei capelli, fragilità delle unghie), neurologiche (deficit cognitivi, neuropatia periferica, atrofia cerebrale). Nelle forme che si protraggono nel tempo, le indagini strumentali hanno evidenziato una riduzione dell’1% del volume della materia grigia cerebrale. Un’altra temibile complicanza, che si può verificare durante il processo di cura, è la sindrome da refeeding o da rialimentazione conseguente ad una rapida variazione dello stato metabolico a cui l’organismo si è adattato in condizioni di digiuno o semidigiuno. La sopravvivenza è garantita dall’ utilizzazione, come principale fonte energetica, di corpi chetonici e acidi grassi liberi in sostituzione del glucosio. Una rialimentazione incongrua, eccessiva, che non tiene conto della situazione metabolica può essere causa di morte per il soggetto.

Criteri diagnostici del DSM-IV per la bulimia nervosa

  • Ricorrenti abbuffate. Un’abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti punti:
    • Mangiare in un periodo di tempo definito (es. due ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili.
    • Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).
  • Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi.
  • I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.
  • L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.

L’anoressia nervosa, se trascurata o mal curata, può anche evolvere in bulimia nervosa (10% dei casi). Nella bulimia nervosa la mortalità è inferiore e le complicanze mediche meno frequenti. Le principali alterazioni mediche derivano dai comportamenti purgativi e dall’abuso di alcool o sostanze stupefacenti a cui spesso ricorrono questi soggetti. Il peso corporeo può variare, con ampie fluttuazioni, ma la riduzione non è tale da mettere in pericolo la vita del soggetto. La rottura dell’esofago e dello stomaco, invece, possono rappresentare una causa di morte. Altre temibili complicanze derivano dall’abuso di lassativi e/o diuretici che provocano squilibri idroelettrolitici. Le principali complicanze della BN sono: orali (iperamilasemia salivare, carie), cardiovascolari (ipotensione arteriosa, prolasso della mitrale, aritmie), endocrine (ipopotassiemia, iposodiemia, ipocloremia, ipomagnesemia, ipocalcemia, disidratazione), gastrointestinali (stipsi, pancreatite, diarrea), gastro-esofagee (esofagite, gastrite, disfagia, ulcera, rottura esofagea, rottura gastrica, ernia iatale, ematemesi), neuromuscolari (convulsioni, neuromiopatia), a carico del sistema riproduttivo (aborto spontaneo, irregolarità mestruali).

I DCA interessano prevalentemente il sesso femminile (9 malati su 10) e la fascia di età adolescenziale-giovanile. Negli ultimi decenni il fenomeno si è diffuso sempre più, colpendo tutti i gruppi socioeconomici del mondo a cultura occidentale e la fascia di età si è allargata a forme precoci (bambini) e tardive (30-40 anni). Un problema che si pone per il sesso maschile è legato all’ideale della forma fisica basato sull’apparire il più muscolosi possibile, come succede nella bigoressia. Il conseguimento di questo obiettivo spesso comporta l’assunzione di integratori, farmaci e l’adozione di un regime dietetico particolare che privilegia la componente proteica a scapito degli altri principi nutritivi.

Constatazioni fenomenologiche

Spesso una persona anoressica comincia a evitare tutti i cibi ritenuti pericolosi apportatori di calorie, a concentrarsi su alimenti ‘sani’, con una attenzione ossessiva alla composizione dei cibi, che vengono consumati con estrema lentezza quando non si saltano i pasti. Si diventa ossessionati dal cibo e dal peso corporeo. L’intento iniziale è di perdere solo qualche chilo per migliorare il proprio aspetto, poi si perde il controllo, sul controllo, e il dimagrimento diventa inarrestabile.

  • La cellula familiare è apparentemente sprovvista di tratti caratteristici e spesso si attribuisce l’origine dell’anoressia a un elemento traumatizzante, generalmente molto banale.
  • Nell’andamento dell’anoressia nervosa si verificano episodi di remissione seguiti da periodi di aggravamento e, nonostante l’evidente decadimento fisico, si osserva il mantenimento dell’integrità a livello mentale.
  • Frequenti sono le condotte tiranniche delle anoressiche nei riguardi del loro ambiente oltre alla tendenza all’isolamento e al negativismo deciso e ostinato sotteso da una specie di monotonia rattristata e spesso compensata dall’iperattività intellettuale e motoria. La manipolazione di quanti stanno loro intorno è accompagnata da un comportamento passivo costante, sia per quanto riguarda l’alimentazione sia per l’aspetto corporeo
  • Il soggetto ignora il pericolo vitale e non è presente una condotta tendente al suicidio propriamente detto.
  • Come tutta la carnalità, anche la morte (lo stare morendo) è rifiutata, come è rifiutato l’invecchiamento e il decadimento esistenziale inevitabile (in quanto imposto, sopraffacente).
  • La morte, nei casi di anoressia mentale ad andamento catastrofico, è da considerarsi un fatto incidentale, non realizzato come effettivo dalle pazienti.
  • Malgrado un’attività apparentemente adattata, sia scolastica che professionale, l’inserimento sociale è sempre cattivo.
  • Anche nella bulimia nervosa la forma e il peso corporeo influenzano fortemente i livelli di autostima. La bulimia nervosa si caratterizza per ricorrenti abbuffate, con ingestione di notevoli quantità di cibo, durante le quali si sperimenta una sensazione di perdita di controllo. Dopo aver mangiato in modo così eccessivo, subentra un senso di colpa e il bisogno di evitare l’incremento ponderale attraverso il vomito o altre condotte compensatorie. Il peso può subire ampie oscillazioni anche se mantenuto nei livelli di normalità. Il soggetto cerca di nascondere agli altri il proprio comportamento, ma la forma e l’apparenza fisica finiscono con il diventare una ossessione permanente. Vengono messe in atto diete restrittive a cui fanno seguito le abbuffate e i comportamenti compensatori per “cancellare” le calorie assunte. Si innesca un circolo vizioso dal quale è difficile uscire.

La persistenza dello stato di malnutrizione, indotto dai comportamenti alimentari e compensatori che caratterizzano i disturbi del comportamento alimentare, può dar luogo a complicanze mediche che se ignorate o sottovalutate possono mettere a repentaglio la vita dei pazienti, ma se adeguatamente trattate regrediscono. L’anoressia nervosa è una patologia con elevato tasso di mortalità per le complicanze mediche, i soggetti giovani hanno un rischio di morte 12 volte superiore rispetto alla popolazione di riferimento.

Diagnosi differenziale

  • reazioni nevrotiche che possono insorgere in ogni età della vita, anche tardiva, in risposta ad una situazione ambientale insostenibile, ad un trauma emotivo umiliante o deludente; si tratta di mutazioni fisiologiche dell’appetito in relazione agli stati emotivi;
  • anoressie croniche le quali, iniziate già nella prima e seconda infanzia, migliorano solo transitoriamente nell’adolescenza e persistono tutta la vita con numerosi disturbi ipocondriaci, specie del tubo digerente, e chiare note psicoasteniche;
  • dimagrimenti per difficoltà meccanico-funzionali ad alimentarsi su base nevrotica o psiconevrotica (disfagie, fobie della deglutizione,spasmi esofagei, pilorici,vomiti incoercibili) in cui il dimagrimento è involontario, secondario al disturbo funzionale, ed esiste chiara coscienza di malattia e desiderio di porvi rimedio;
  • rifiuti del cibo in melanconia e schizofrenia, per la mancanza del corteggio sintomatico proprio di queste malattie (iperattività della giovane anoressica);
  • anoressie di origine endocrina (insufficienza primaria dell’ipofisi anteriore, morbo di Simmonds, morbo di Sheehan) per la netta differenza del quadro psicopatologico con la caratteristica grave apatia e ottusità, complicata da psicosi acute, che manca nella anoressia mentale delle giovani, che rimangono vivaci attive e sensibili anche fino alla morte.

Costellazione familiare

Appare rilevante sull’insorgenza della malattia l’influenza dell’ambiente culturale e sociale. Nella casistica compare una netta prevalenza di famiglie medio e piccolo borghesi: l’ambiente è privo di tradizioni, più mobile e sradicato, pervaso da un’ intensa spinta, a volte frustrata, verso l’affermazione economica e sociale, meno capace di difesa e protezione di gruppo nei riguardi dei suoi membri che risultano più isolati.

Il rifiuto dell’alimentazione assume per i genitori un carattere di gravità, addirittura di catastrofe che si abbatte sulla famiglia: un vero e proprio trauma davanti al quale aggredito, ferito e molto inquieto, ogni membro della cellula familiare si riorganizza. Il figlio malato acquisisce uno status privilegiato, tende così ad eclissare a suo profitto, i fratelli o le sorelle. Il carattere dominatore è costantemente notato dai genitori non senza una certa ammirazione. Il bambino mette gravemente in discussione l’investimento narcisistico di cui è oggetto e diviene da testimone di riuscita qual era, un testimone dell’impotenza dei genitori, cioè del loro “essere cattivi”.

Il padre è “maternizzato”. Questi bambini con il loro atteggiamento di opposizione passiva anche al di fuori dei problemi alimentari, inducono il padre ad intervenire non nel senso dell’affermazione autorevole della sua volontà ma, al contrario, per lenire l’irritazione della madre, rendere meno rigide interdizioni ed esigenze, levare ostacoli; assume in qualche modo il ruolo della “buona madre”.

Le madri appaiono nell’insieme personalità ansiose che sembrano aver sacrificato in qualche modo una parte di se stesse alla famiglia e ai figli. Sono la figura dominante in famiglia, e sono un prodotto, per quanto meno esasperato delle loro figlie, della ambiguità del ruolo della donna attuale. Dimostrano un’apparente accettazione di comportamenti di tipo tradizionale: ammirazione e invidia per l’uomo, sottomissione formale al capofamiglia, dedizione a casa, figli, costumi. Esiste in realtà in loro, uno stato di permanente tensione sotterranea, tendenza al malumore e irritabilità; il ruolo di moglie è sofferto e ancor più quello di amante acquiescente e passiva. Covano ripugnanze più o meno segrete, disgusto per la carne, il sesso, gli escrementi.

La figlia femmina diviene facilmente succube della madre, bambina modello di una madre invadente, intollerante e ipercritica, che le impedisce l’integrazione dei campi e la maturazione delle esperienze percettivo-emotive. La bambina si sviluppa in una atmosfera di matriarcato super-egoico e sembra passare bruscamente, in pubertà, dalla fase del lattante a quella dell’adolescente, dopo un lunghissimo periodo di latenza e successive disidentificazioni dalla persona invadente, con un vuoto di esperienze proprie e carenza di una vera consapevolezza di sé. Nella pubertà, il ruolo di donna arriva in maniera improvvisa e di grande impatto. In queste famiglie l’alimentazione è spesso complicata e faticosa nella gestione, è iperinvestita a volte in modo pedante e aggressivo, e i pasti vengono consumati in un’atmosfera di reciproca critica e malumore.

Vivono lo stato attuale della figlia o del figlio anoressico come il simbolo stesso della loro castrazione: questi bambini hanno potuto essere investiti dalla madre in quanto simboli della loro integrità corporea. Tutto si svolge come se i bambini, affermando la loro volontà, riuscissero ad essere più interi della madre stessa e permettessero un prolungamento della sua integrità attraverso la propria capacità di potenza.

Quasi tutte le madri di anoressici riferiscono di avere avuto delle cattive relazioni con la propria madre: troppo autoritarie o troppo sottomesse e vulnerabili, non hanno potuto avere con loro contatti intimi e teneri e hanno dovuto imparare a “vivere separate”.
Selvini Palazzoli parla di una “offesa empatica” nella storia di queste pazienti: non sono state totalmente rifiutate dalle madri; tuttavia hanno destato nelle loro madri conflitti relativi alla loro nutrizione e ai loro aspetti biologici in genere. A questo trauma precoce, va ad aggiungersi (forse proprio per accattivarsi la persona importante) un successivo rapporto caratterizzato da invadenza e predominanza da parte della persona importante, cui fa riscontro compiacenza e recettività della figlia. Questa prevalente recettività è però sempre legata ad una notevole carica di vitalità esplosiva, difensiva ed aggressiva, un “artiglio stenico” che spiega l’eroica reazione difensiva delle pazienti anoressiche.

Ciò che potrebbe essere determinante, a proposito dei fantasmi che sottendono il comportamento dei genitori, è l’incontro tra le inibizioni e le costrizioni di cui soffrono i genitori e l’intensità dei bisogni pulsionali di bambini fin dalla prima età. L’abisso tra l’esigenza inconscia del bambino e l’inibizione a soddisfarla da parte dei genitori, si trova progressivamente aggravato dalla partecipazione narcisistica dei genitori alle manifestazioni autonome del bambino. Quest’ultimo lo integra volentieri come un ritiro e non come una prova d’amore; le sue esigenze inconsce ne sono pertanto accresciute e nel corso degli anni impara sempre di più a nutrirsi di se stesso, con un rigetto sempre più marcato di un apporto esterno.

Quando il bambino si ammala il ritiro reciproco di ognuno dei partners può, in certi casi, organizzare una nuova strutturazione della coppia parentale: si appoggiano maggiormente l’uno sull’altro e ritrovano così una nuova sicurezza e compiutezza. Il beneficio è evidente, tuttavia contribuisce ad aumentare la distanza tra la coppia e il bambino. Il calmarsi dei disturbi del bambino agirebbe come un pericolo di rottura dell’equilibrio, per certi versi felice, appena ritrovato.

Per altri la malattia produce una rottura profonda che lascia la coppia più indifesa e più inadatta a portare al bimbo l’aiuto che reclama. Innumerevoli fattori culturali e sociali premono sulle giovani odierne, moltiplicando le situazioni conflittuali a causa di una sempre maggiore ambiguità del ruolo che, a un certo tipo di adolescente (portatore di un Io debole), non consente la passività, e ne accresce il narcisismo femminile.

Essere magre come rinnegamento di quanto sentono, in sé, inconciliabile con il ruolo attivo che l’aspettativa famigliare e sociale sembra esigere da loro.

Clinica psicoanalitica

  • L’atto del cibarsi diviene pericoloso e angoscioso. Nutrirsi significa autodegradarsi ed essere sconfitti. La sazietà non è lecita. Questa scissione (cibo = positivo; cibarsi = negativo) è da ricondurre, in accordo con Sullivan, ai tre grandi moventi che sottendono lo sviluppo primario del bambino:
    • il raggiungimento della soddisfazione
    • il raggiungimento della sicurezza
    • il sentimento del proprio potere.
  • La ragazza adolescente può sperimentare in modo traumatico l’aspetto passivo – recettivo della femminilità (essere esposta agli sguardi, essere soggetta alla mestruazione, essere penetrata nell’amplesso, essere invasa dal feto, essere succhiata dal figlio, ecc….). L’accrescimento corporeo puberale, per alcune, può rappresentare un colmo insopportabile, in quanto concreta espressione della parte inaccettabile di sé, di quella ricettività passiva fonte di insicurezza e angoscia, ma può essere sentita anche come crescita invadente e prepotente e assimilata alle caratteristiche dell’ambiente esterno. L’Io dell’anoressica, debole e deformato, è incapace di sperimentare la propria autonomia nella realtà, al di fuori del conflitto col corpo (autonomia = non recettività del corpo).
  • L’anoressica arriva così all’emaciazione come espressione sintomatica della ricerca di sicurezza e potere; può rappresentare o la ricerca di sicurezza come fuga dal non essere accettati, essere ridicoli, essere esposti a critiche, alle aggressioni, al sesso, o la ricerca del potere come tensione verso libertà, estetica, intelligenza, ecc.
  • La fantasmatizzazione è generalmente ricca anche se molto difficilmente svelata e comunicabile.
  • Difficoltà associativa: una posizione molto regressiva di lotta contro la dipendenza blocca le possibilità associative e si manifesta ugualmente con i pochi contatti che i pazienti hanno con la loro storia rimasta vaga.
  • Razionalizzazione: permette loro di indebolire i legami oggettuali a favore di una posizione paranoide nel senso kleiniano del termine. Il mantenimento di questa attività razionalizzante testimonia il mantenimento dell’equilibrio economico attuale dei soggetti.
  • Importanza degli elementi proiettivi: non confessano mai un vissuto persecutorio propriamente detto, come non esprimono mai un’aggressività diretta, aperta verso alcuno. Sono vittime di un destino o di un evento: nel primo caso ciò sta a significare la loro grandezza, nel secondo la loro non-responsabilità. Solo quando narrano il modo in cui sono importunati dagli alimenti riescono a tradurre un vissuto proiettivo. Manifestano allora una certa aggressività ma con la particolarità che in quel caso essi sono veramente aggrediti, il che annulla il valore distruttivo della loro aggressività.
  • Le possibilità di introiezione sono scarse e largamente superate da meccanismi proiettivi. Questi adolescenti rifiutano ciò che gli si dà, non possono interiorizzarlo, perché tutto ciò che viene interiorizzato diventa cattivo. Il cibo prende il valore simbolico di ciò che viene dagli altri da cui essi non possono sopportare di dipendere. La stessa sorte è riservata alle spiegazioni che vengono loro date e che essi cercano di rifiutare: assumono un atteggiamento di diffidenza e di sfida.
  • Difficoltà di identificazione: le identificazioni superficiali a personaggi esterni transitori e non oggettualmente investiti rappresentano un frammento di un oggetto totale intravisto, perduto e parcellizzato, oggetto che non possono investire per non dipenderne.
  • Ideale dell’Io ipertrofico: volontà di onnipotenza. Sembra che il loro Super-Io sia in grandissima parte confuso con l’ideale dell’Io arcaico, il che dimostra di nuovo l’importanza degli investimenti narcisistici, del livello della regressione e della fuga precipitosa davanti ad un conflitto edipico appena strutturato.
  • Il fantasma del corpo e il suo funzionamento: in primo piano la negazione delirante dell’immagine reale del corpo del soggetto accompagnata da un sentimento esplicito di un corpo completamente diverso, spesso obeso, spesso anche troppo piccolo, mai soddisfacente. Parallelamente assistiamo ad una erotizzazione estremamente segnata del funzionamento motorio, fonte di grande soddisfazione.
  • Configurazione edipica: il conflitto, come è stato vissuto nell’infanzia sembra nell’adolescenza essere riattivato così intensamente che tutte le tappe intermedie sono spazzate via a favore di una regressione massiccia che li riporta alla strutturazione stessa del loro Io. È come se certi stadi evolutivi fossero stati toccati, ma non avessero potuto essere ancorati all’organizzazione dell’Io: questo si sarebbe scisso con uno iato importante, che cancella sia il corpo sia le zone erogene e, in conseguenza, la scena primitiva e le imago genitalizzate dei genitori. Il loro corpo nella misura in cui diventa sessuato prende ai loro occhi il valore di un oggetto distrutto e distruttibile e non può essere che rifiutato.
  • Organizzazione del Super-Io: prodromo del Super-Io, non “erede dell’Edipo”, cioè l’erede delle imago differenziate con un ruolo di divieto e di protezione. È il Super-Io crudele che affonda le sue radici interamente nell’Es, senza integrazione dell’Io che sembra non essere capace di “servire due padroni assieme”. L’Io appare gravemente scisso tra un Es ignorato e un Super-Io confuso con l’Ideale dell’Io.
  • Transfert: organizzano una resistenza al transfert, cioè si vietano di organizzare dei legami libidici con i terapeuti. L’”altro” è colui dal quale potrebbero venire le eccitazioni libidiche che sono portatrici dell’effrazione distruttrice. Questo si traduce nella loro attitudine di sfida, di diniego, di passività, come da una tenuta a distanza apparentemente sottomessa ma che lascia ognuno nelle sue posizioni e che è espressione del bisogno di controllare i terapeuti, i membri della famiglia e i bisogni del soggetto.
  • Il cibo: non è vissuto come emanante dalla madre, qualcosa che si possa ingerire, buono o cattivo, ma soprattutto come una intrusione grave nell’integrità corporea dei soggetti. Il cibo rappresenta la dipendenza dalla imago materna e la lotta contro questa dipendenza in un vissuto pre-oggettuale testimonia la difficoltà di istaurare la relazione oggettuale.

Conclusioni

Nei disturbi del comportamento alimentare il corpo veicola messaggi di sofferenza e il cibo diventa oggetto di espressione di conflitti e disagio psicologico. A livello sociale l’immagine corporea è usata senza remore, in tutte le sue forme, per comunicare messaggi distorti e contraddittori. Si esalta la perfezione corporea e la magrezza, nel contempo si promuove un consumismo malsano. La magrezza è ostentata quale chiave di accesso al successo personale e all’autoaffermazione. In questo scenario i disturbi del comportamento alimentare sono in crescita ed è importante individuarli all’esordio per intervenire efficacemente. La prognosi è tanto migliore quanto più precoce è il trattamento. Spesso la richiesta di aiuto è tardiva e c’è da chiedersi se la mancata individuazione del problema non collude con l’ideale sociale per il quale magrezza e controllo sono dei valori. I soggetti presentano quadri clinici differenti che in alcuni casi possono essere adeguatamente affrontati e trattati solo attraverso una cura multidisciplinare integrata. Occorrono diverse competenze professionali che operino in sinergia per portare avanti un progetto terapeutico con obiettivi condivisi. Le terapie (psicologiche, mediche, dietologiche) devono essere personalizzate e adattate per tipologia e intensità alle condizioni cliniche del singolo. La cronicizzazione della malattia, l’attesa nell’iniziare le cure o nell’intensificarle, peggiora la prognosi e il trattamento diventa più complesso. L’ospedalizzazione, se necessaria, non va rimandata perché alcune cure possono essere assicurate solo in regime di ricovero.

La psicoterapia consente di offrire un aiuto ai pazienti e alla famiglia che spesso è pienamente coinvolta nella malattia entrando in contatto con sentimenti di rabbia, dolore, impotenza che provocano forti disagi emotivi Spesso i familiari sono disorientati nel comprendere il sintomo alimentare come espressione di un disagio psicologico che ha un significato all’interno delle dinamiche familiari e non come dipendente dalla cattiva volontà del soggetto, che semplicemente rifiuta di alimentarsi correttamente. A volte tentano di nascondere, anche a se stessi, il problema per sentimenti di vergogna, sensi di colpa e per il timore di essere considerati cattivi genitori, causa della stessa malattia. Attraverso il lavoro con la famiglia, accettata col suo carico di sofferenza, si può cogliere il significato del sintomo. La famiglia, luogo di complesse dinamiche relazionali, diviene oggetto di cura e risorsa di primaria importanza per la risoluzione del disagio manifestato e il conseguimento di un nuovo stato di benessere.

I diversi professionisti devono essere capaci, attraverso l’integrazione dei loro interventi, di offrire una rappresentazione del modello di lavoro che il soggetto dovrà compiere con se stesso: integrare mente e corpo che per necessità difensive sono stati illusoriamente scissi. Purtroppo l’attuale contesto culturale e sociale è governato dal mito della perfezione e dalla ricerca dell’eterna giovinezza. Un illimitato senso di onnipotenza sembra diventare il nutrimento ideale della nostra società. La psicoterapia è in grado di agire a diversi livelli e, come affermava Doherty, possiede le risorse per contribuire anche alla formazione di un nuovo ideale culturale.

Bibliografia

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  • Selvini Palazzoli M., L’anoressia mentale, Feltrinelli, 1963, Milano
  • Selvini Palazzoli M., Cirillo S., Selvini M., Sorrentino A. M. Ragazze anoressiche e bulimiche, Raffaello Cortina Editore,1998, Milano

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